膿毒症的血乳酸水平：8個問題

膿毒症的血乳酸水平：8個問題

漳州市醫院 康德 黃柏生

重症行者翻譯組

綜述的目的

血乳酸濃度經常測量在危重患者，具有重要的預後價值。在這裡，我們回顧了一些與其臨床使用膿毒症相關的關鍵問題。

最近的發現

儘管存在代謝障礙，但測量乳酸濃度在臨床實踐中仍然非常有用。雖然血乳酸水平變化太慢，不能代表復甦的唯一指南，但連續乳酸水平可以幫助定義患者的軌跡，並如果它們保持穩定或隨著時間的推移增加，鼓勵回顧治療策略。

總結

乳酸濃度的反應過慢，無法用來指導治療的急性變化，但有助於評估整體反應。高乳酸血癥本身不應被視為一個問題，而是作為細胞功能改變的警告。

介紹

血乳酸濃度的測量對敗血性休克非常有用，就像對其他形式的休克一樣，提供了組織灌注改變、疾病嚴重程度和預後的標誌。此外，連續乳酸濃度的評估有助於監測患者對治療的反應。正常的血乳酸濃度約為 1 mEq/L（or mMol/L），，並且增加到1。5 mEq/L（高乳酸症）或以上是一個重要的報警訊號。與濃度高於2mEq/L的膿毒性休克相關。在本文中，我們將透過提供八個重要問題的答案，對血乳酸測量在膿毒症患者中的作用進行最新的回顧。

問題1：高乳酸症是否總是反映膿毒症的無氧代謝？

答：不是。在生理條件下，乳酸是葡萄糖代謝的正常最終產物，其主要途徑是糖酵解和氧化磷酸化。糖溶解是一種產生少量三磷酸腺苷（ATP）的過程，但由於它的速度，可以產生顯著的能量。氧化磷酸化是涉及三羧酸迴圈的過程。這是一個比糖酵解更慢的過程，它需要氧氣來代謝由葡萄糖產生的丙酮酸。在休克中，包括膿毒性休克，缺氧阻礙了丙酮酸在三羧酸迴圈的丙酮酸代謝，無氧代謝透過乳酸脫氫酶將其轉化為乳酸。事實上，缺氧狀態的特徵是細胞的氧供應不足，以致供應無法滿足需求。實驗研究，包括內毒素管理或細菌膿毒症的模型，已經清楚地記錄了，全身輸氧量（DO2）的急性和嚴重的減少會導致氧氣攝取量（VO2）的減少，而發生這種情況的臨界DO2值時乳酸濃度開始急劇增加。

在膿毒症中，微迴圈的改變，隨著流動的異質性的增加，進一步限制了組織氧合。在心臟手術患者中，與膿毒症的患者相似，更嚴重的微迴圈損傷與血液乳酸濃度顯著升高有關。在乳酸產量增加的患者中，肝功能障礙，經常存在於膿毒症患者中，可能會降低清除乳酸的能力，從而有助於提高血乳酸濃度。然而，不僅肝衰竭能導致高乳酸症，腎臟也能代謝乳酸，但代謝程度要小得多，因此腎功能衰竭對血乳酸濃度沒有重大影響。

此外，膿毒症的代謝變化，如抑制丙酮酸脫氫酶和增加Na/K泵的活性，可能會導致乳酸濃度的增加，儘管存在足夠的組織氧可用性。膿毒症中乳酸增加的另一個可能原因是糖酵解增加，這一過程受腎上腺素能劑和鹼血癥等原因引起的刺激（表1）。高乳酸症的其他原因也存在，與我們對膿毒症的討論也不太相關。例如，二甲雙胍的使用可以透過干擾氧化磷醯化而導致高乳酸鹽血癥。

如果有相關的代謝改變，乳酸/丙酮酸（L/P）比率將高於正常值約10/1，而隨著糖酵解增加，過量的丙酮酸可能導致高乳酸症，L/P比率不變。根據L/P比值將高乳酸血癥分為缺氧和非缺氧兩種原因，但丙酮酸測定是一個困難且容易出現的技術問題，而且兩種型別（缺氧和非缺氧）通常共存。研究表明丙酮酸濃度和/或L/P比值限制了臨床應用。

問題2：血管活性藥物治療會導致增加乳酸濃度嗎？

回答：是的，也不是。具有強腎上腺素能活性的角茶膽胺可以刺激細胞代謝，從而增加乳酸濃度。使用腎上腺素的情況尤其如此，這在現在相對少見。然而，與血管活性藥物給相關的乳酸濃度變化只會放大報警訊號，因為患者病情越重，對血管活性藥物的需求越大，乳酸濃度越高。如果高估這種現象，並假設患者的高乳酸血癥完全是使用腎上腺素能藥物的結果，而沒有相關的組織灌注減少，這將是一個臨床錯誤。

問題3：血乳酸濃度可以作為膿毒症的標誌物嗎？

答：不是。在所有形式的休克中，患者的乳酸濃度都會增加，無論其主要潛在的病理生理改變是低血容量、心源性、阻礙性或分佈性。高乳酸張症的存在並不提供任何有關潛在休克的原因或型別的資訊。

儘管細胞改變導致膿毒症相關的高乳酸症，但膿毒症患者如果組織灌注正常，很少會有乳酸濃度升高，除非已經完全復甦的患者的乳酸濃度仍然高於正常值，因為他們還沒有時間恢復正常的。高乳酸鹽血癥不應被認為是由於細胞的改變；組織灌注減少是一個重要因素。

問題4：乳酸濃度能預測結果嗎？

回答：是的，肯定可以。許多研究表明，乳酸濃度與成人和兒童膿毒症中患者的生存率和/或器官衰竭有關。重要的是，即使是早期的測量結果也能預測結果。

問題5：我們應該結合乳酸和SvO2的濃度嗎？

回答：是的，也不是。患者管理絕不應僅基於一個變數，增加混合（SvO2）或中心（ScvO2）靜脈血氧飽和度值，這是氧代謝不足的標誌，甲苯磺酸濃度可以幫助識別組織灌注不足，並可能導致有益的臨床干預。然而，人們不能期望乳酸和S（c）vO2是相關的。在復甦過程中，DO2增加期間（例如，輸液或注射多巴酚丁胺）S（c）vO2的變化比乳酸濃度的變化快得多，因此二者之間的關係很難解釋；因此，將這兩個變數結合起來並非易事。

考慮到乳酸濃度升高時的高SvO2（或只有中心靜脈導管可用時的ScvO2）可能反映細胞功能的嚴重改變，其中細胞不能再使用氧氣（這一過程有時被稱為“細胞病變性缺氧”）。不幸的是，高SvO2也可能是由於微血管的改變。有人可能認為，DO2的增加會在血流動力學改變的情況下增加細胞代謝，而不是在正常情況下細胞的改變。前者確實是衝擊狀態下VO2/DO2依賴性的特徵。不幸的是，這些測量不容易應用於床邊。

問題6：重複測量血液乳酸濃度有價值嗎？

答：當然可以。跟蹤血乳酸濃度的時間程序可以提供有價值的資訊，特別是在患者病情演變不確定的情況下。有些人用“乳酸清除率”來描述乳酸濃度隨時間的降低，但這是不恰當的，因為高乳酸鹽血癥更多地是由生產增加而不是消除減少決定的。最近的一項研究表明，瘧疾的產量增加和消除減少也可以共存。當患者接受腎臟替代治療時，參考乳酸清除率也可能導致混淆。此外，隨著時間的推移，乳酸濃度的增加將代表“負清除”。要將乳酸消除減少和產量增加的影響分開，需要輸注高濃度的乳酸溶液或施用放射性標記的乳酸，儘管這可能對研究乳酸動力學機制有興趣，但在常規患者護理中幾乎沒有實際用途。

乳酸濃度變化相對緩慢，因為乳酸代謝需要時間。1993年首次對乳酸濃度進行研究表明，在液體治療快速反應的最佳情況下，乳酸濃度在一小時內下降10%；因此，不太可能出現更高的下降率。因此，建議每1或2小時測量一次乳酸濃度。一些監測系統可能允許更頻繁地評估血乳酸濃度，但目前尚不清楚這是否比每小時測量有任何優勢。重要的是，由於大多數乳酸在肝臟代謝，評估晚期肝功能不全患者的時間程序更為複雜。

問題7：評估連續的乳酸濃度可以用來指導治療嗎？

回答：是也不是。Jansen等人表明，評估乳酸動力學隨時間的變化可以用來影響治療，但是，一旦開始，就不應該集中在單一變數來指導治療，這適用於乳酸以及其他變數。由於乳酸濃度隨時間的變化是緩慢的和可變的，它們單獨用於指導危重病人的治療幾乎沒有用，因為在危重病人中，由於血流動力學狀態變化很快，往往需要快速的治療決定。在對ANDROMEDA-SHOCK研究的事後分析中，在毛細血管再灌注時間正常的患者中，由血乳酸水平引導的復甦（一種比乳酸更快的組織灌注指標）與更多的器官功能障礙相關，乳酸濃度的趨勢與其他變數相結合有助於指示對治療的反應。圖1提出了一種實用的方法來使用乳酸濃度來幫助指導危重病人的治療。

問題8：乳酸是否有毒嗎？

答：不太可能。乳酸本身不是一種有毒分子，透過單羧酸轉運蛋白作為細胞的燃料；它甚至可能具有重要的有益的監管特性。當血液中乳酸濃度增加時，細胞中乳酸濃度也隨之增加，從而影響細胞的功能。乳酸增加了T淋巴細胞分化和干擾素g的產生，並改變了巨噬細胞的功能。這些作用也可能具有一定的免疫抑制作用，因此可能有助於膿毒症的獲得性免疫抑制（有時稱為“免疫麻痺”），儘管這種可能的作用在膿毒症患者中的意義尚不明確。

目前尚不清楚改善乳酸代謝是否能改善預後。二氯乙酸酯能降低乳酸濃度，但這與改善血流動力學或存活率無關。有氧代謝的輔助因子硫胺素與乳酸濃度之間沒有相關性，在一項針對感染性休克患者的小型試點研究中，補充硫胺素與改善預後沒有關聯。最近人們對高滲乳酸的服用有了一些興趣。在實驗性膿毒症中，有人認為高滲乳酸輸注可以改善微迴圈，但在更大的膿毒症動物模型中，Su等人觀察到了有害影響。

治療的目標本身不應是降低乳酸濃度，而是干預導致乳酸濃度升高的過程，如果這一過程可能對患者有害，例如組織缺氧。

結論

膿毒症患者乳酸濃度的測定為判斷預後和患者對治療的反應提供了重要而有用的資訊。

連續乳酸濃度可能無助於直接指導治療的急性變化，但可能有助於指導整體治療策略。高乳酸血癥本身不應被視為一個問題，而應被視為細胞功能改變的反映，這種改變的原因與改善患者病情和預後所需的臨床措施有關。

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END

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